Onze recém-nascidos tomaram por engano soro antiofídico no lugar da vacina de hepatite B; caso é investigado por sindicância e auditoria externa
Desde o dia 9 de julho, 11 recém-nascidos do Hospital Santa Cruz, em Canoinhas (Planalto Norte), foram acidentalmente vacinados — não contra a hepatite B, mas com o soro antibotrópico, usado para tratar picadas de serpentes da família Bothrops, como jararacas e urutus. Cada bebê recebeu 0,5 ml da substância, aplicada sob a forma de injeção intracelular no lugar da vacina padrão usada nas primeiras horas de vida.
O soro envolvido é produzido pelo Instituto Butantan e foi projetado para neutralizar veneno de jararaca — 1 ml neutraliza, no mínimo, 5 mg de toxina. Em casos reais de picada, o uso indicado varia de 20 a 120 ml dependendo da gravidade. Portanto, a dose aplicada nos recém-nascidos foi considerada muito inferior e, segundo especialistas, não há risco significativo de reações adversas.
A troca acidental entre os frascos, que têm embalagens visualmente semelhantes, foi apontada pelos responsáveis do hospital como uma possível causa. Também foi relatada falha na conferência do produto por parte da equipe de enfermagem.
Após a descoberta do erro, identificada durante conferência interna na sexta (11), o hospital iniciou uma sindicância para investigar o caso e apurar responsabilidades. Todas as famílias foram notificadas e os pais relataram choque emocional e insegurança, embora também tenham elogiado o acolhimento recebido pela equipe médica.
O Hospital Santa Cruz afirmou que, desde o primeiro momento, adotou medidas de apoio às famílias e monitoramento contínuo dos bebês, que permanecem estáveis e sem sintomas adversos até o momento.
A Secretaria de Saúde de Canoinhas, por sua vez, iniciou uma auditoria externa para avaliar os procedimentos da maternidade e reforçar a segurança em aplicações de imunobiológicos. O hospital foi comunicado na segunda (14) e o acompanhamento ocorre também por órgãos como Dive-SC, Ciatox e VigiMed .
O Instituto Butantan manifestou sua solidariedade às famílias e afirmou que a padronização dos rótulos segue normas do Ministério da Saúde, estando fora de sua responsabilidade. O instituto também destacou o baixo risco de reação ao soro, conforme previsto em bula.
📌 O que pode acontecer agora:
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Acompanhamento médico dos bebês por até 30 dias.
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Administração da vacina contra hepatite B assim que estiver liberada pelos órgãos de saúde.
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Resultado da sindicância e adoção de protocolos mais rigorosos.
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Estudo inédito pelo Butantan sobre o uso inadvertido do soro em recém-nascidos, sem precedentes em literatura médica.
Este caso evidencia vulnerabilidades no armazenamento e na verificação de medicamentos, mesmo em ambiente hospitalar. A rotina de maternidade exige atenção máxima em todas as etapas — da escolha do ideal ao ato de aplicar — para evitar danos a pacientes sensíveis como recém-nascidos.
